การให้ความคุ้มครอง สิทธิประโยชน์ กองทุนประกันสังคม กรณีที่ 1 : ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย

สิทธิประโยชน์ที่ได้รับ

 การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

เข้ารับบริการในสถานพยาบาลที่สานักงานกำหนดสิทธิ ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กาหนด

 กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยที่เข้ารักษา ในสถานพยาบาลที่สานักงานกำหนดสิทธิ

– ผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย

– กรณีต้องหยุดงานพักรักษาตัวตามคาสั่งแพทย์ ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ร้อยละ 50 ของ*ค่าจ้าง ไม่เกิน 90 วันต่อครั้ง และไม่เกิน 180 วันต่อปี เว้นแต่ป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ไม่เกิน 365 วันต่อปี

 กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน

– เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ

ผู้ป่วยนอก เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจาเป็น

ผู้ป่วยใน เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจาเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง (ไม่รวมวันหยุดราชการ) ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกิน 700 บาท/วัน

– เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน ผู้ป่วยนอก เบิกเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท ผู้ป่วยใน เบิกตามหลักเกณฑ์และอัตราที่ คณะกรรมการการแพทย์กาหนด แต่ไม่เกิน 72 ชั่วโมง (ไม่รวมวันหยุดราชการ) ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกิน 700 บาท/วัน

 กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต

ผู้ประกันตนไม่ต้องสารองจ่าย โดยสำนักงานจะรับผิดชอบค่าบริการทางการแพทย์จนพ้นภาวะวิกฤตภายใน 72 ชั่วโมง (นับรวมวันหยุดราชการ) ให้แก่สถานพยาบาลที่รักษา

 ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์การบำบัดโรค

ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กาหนด

 การปลูกถ่ายไขกระดูก การเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา การบำบัดทดแทนไต การผ่าตัดปลูกถ่ายหัวใจ ปอด ตับ ตับอ่อน และกรณีปลูกถ่ายอวัยวะมากกว่าหนึ่งอวัยวะพร้อมกัน

ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด

 กรณีทันตกรรม

– ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด

เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 900 บาทต่อปีปฏิทิน กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ในสถานพยาบาล ที่ทาความตกลงกับสานักงาน ไม่ต้องสารองจ่าย ผู้ประกันตนจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะส่วนเกินจากสิทธิที่ได้รับ

– ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน

1) 1 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,300 บาท

2) มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาท

– ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก

1) ชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 2,400 บาท

2) ชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่าง เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท

การเบิกกรณีใส่ฟันเทียม สามารถเบิกได้ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียม